Hälsodeklaration

Förnamn

Efternamn

Födelseland

Födelsedag (år, månad, dag) :

Födelsetid: (klockslag om du vet – annars skriv 00:00) :

Kön

Din e-post

Vad är orsaken till att du söker dig till Frekvensterapi?

Vilka resultat vill du uppnå?

Hur graderar du din sinnesstämning idag, från 0 - 10 :

Hur många organ har du opererat bort. Även tänder som dragits ut (ej mjölktänder) :

Hur många läkemedel (syntetiska, alltså ej naturläkemedel) tar du regelbundet :

Om du röker - Hur många cigaretter per dag röker du :

Hur många steroid- eller hormonpreparat har du tagit det senaste året :

Hur många amalgamfyllningar har du i dina tänder :

Hur många droger (ex. cannabis, kokain etc.) har du tagit den senaste månaden :

Hur många allergier har du (konstaterade) :

Hur många olösta mentala faktorer har du (sådant som idag får dig att känna ex. ilska, sorg, frustration etc.) :

Hur många procent fett uppskattar du att din kost innehåller? Normal svensk kosthållning där man varken snålar på fettet eller äter extremt mycket fet mat innehåller ca 30% :

På vilken nivå uppskattar du att din stress ligger på en skala från 0 – 10 där 10 är max :

Om du svarade 7 eller mer så svara även på nedanstående. (skala 0 – 10) hur mycket stress du har inom :

Hur graderar du din sinnesstämning idag, från 0 - 10 :

Inre stress :

Jobb: eller skolstress :

Stress på grund av sjukdom :

Familjestress :

Stress över önskan att saker och ting ska vara annorlunda :

Ange även (skala 0 – 10) om du har symptom :

Problem med magen :

Problem med svett :

Problem med urin :

Problem med slem :

Problem med menstruation :

Problem med andning :

Problem med huden :

Problem med sömn :

Ange skala 0–10 :

Problem med sömn : Hur många gånger om dagen mediterar du eller använder någon annan stressreducerande teknik :

Hur många rotfyllningar har du gjort :

Hur många produkter äter eller dricker du per dag som innehåller socker :

Hur många gånger i veckan motionerar du i 20 minuter eller mer där du höjer din puls :

Hur många alkoholhaltiga drycker dricker du i snitt per dag :

Hur många koppar kaffe, svart te eller annan dryck som innehåller koffein dricker du per dag :

Hur många gånger i ditt liv har du utsatts för extrema mängder av strålning, bekämpningsmedel eller andra kemikalier :

Hur många allvarliga skador/olyckor har du varit med om (ex. benbrott, hjärnskakning) :

Hur många allvarliga infektionssjukdomar har du haft :

Hur många glas vatten dricker du varje dag?

Hur många glas naturlig fruktjuice dricker du per dag?

Anser du själv att du väger för mycket? I sådana fall hur många kilo :

Om du frågar din läkare, hur många kilos övervikt tror du läkaren anser att du har :

Jag godkänner att QX programmet anonymt använder min födelsedata för astrologiska studier.

Nej

Jag intygar att jag har läst och förstått samt godkänner medgivandet av biofeedback-balansering. All din information är konfidentiell och delas inte med tredjepart.

Jag har läst och godkänner Holisticfrequency's Integritetspolicy.